عصر کرد - ایسنا / نتایج مطالعه پژوهشگران مرکز طبی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران نشان می‌دهد روش آندویورترتومی در درمان کودکان منتخب مبتلا به مگااورتر انسدادی اولیه، در پیگیری بلندمدت به موفقیت ۹۱.۶۷ درصدی رسیده است و این متد، روشی کم‌تهاجمی است که به بهبود جریان ادرار و کاهش گشادشدگی حالب کمک می‌کند و در بیشتر موارد، نیاز به جراحی مجدد را برطرف کرده است.
مگااورتر انسدادی اولیه یکی از ناهنجاری‌های مادرزادی دستگاه ادراری در کودکان است که در آن حالب، لوله انتقال ادرار از کلیه به مثانه، به دلیل وجود تنگی در قسمت انتهایی و نزدیک به مثانه، به‌طور غیر طبیعی گشاد می‌شود. این اختلال می‌تواند موجب تجمع ادرار در حالب و کلیه، عفونت‌های مکرر ادراری، درد شکمی و در موارد پیشرفته، آسیب به عملکرد کلیه شود.
همه کودکان مبتلا به این عارضه به جراحی نیاز ندارند و در مواردی که کودک بدون علامت باشد و عملکرد کلیه حفظ شده باشد، امکان پایش دوره‌ای وضعیت بیمار وجود دارد؛ اما در صورت پیشرفت انسداد، کاهش عملکرد کلیه یا بروز عفونت‌های تب‌دار مکرر، ممکن است مداخله جراحی ضرورت پیدا کند.
در همین راستا، پژوهشگران مرکز طبی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران در مطالعه‌ای گذشته‌نگر، نتایج بلند مدت روش آندویورترتومی را در کودکان مبتلا به مگااورتر انسدادی اولیه بررسی کردند. داده‌های این پژوهش مربوط به بیمارانی است که از ژانویه ۱۹۹۹ تا نوامبر ۲۰۲۴ در این مرکز شناسایی شده بودند.
از میان ۱۷۸ مورد شناسایی‌شده، ۴۱ کودک واجد شرایط ورود به مطالعه بودند که در مجموع ۴۸ واحد حالبی را درگیر کرده بودند؛ به این معنا که ۷ کودک به درگیری دوطرفه مبتلا بودند. میانگین سن بیماران هنگام جراحی حدود ۲۶.۷ ماه و میانگین مدت پیگیری آنها ۶۵.۵ ماه، معادل حدود ۵ سال و نیم بود. در برخی بیماران نیز مدت پیگیری به بیش از ۱۷ سال رسید.
آندویورترتومی یک روش جراحی درون بینانه و کم‌تهاجمی است که در آن، بدون ایجاد برش جراحی بزرگ، از طریق مجرای ادرار و مثانه به محل انسداد حالب دسترسی پیدا می‌شود. در این روش ابتدا استنت دابل‌جی (Double-J) در حالب قرار می‌گیرد تا مسیر عبور ادرار حفظ شود. سپس جراح با استفاده از ابزار ظریف آندوسکوپی، برشی طولی در قسمت تنگ‌شده حالب ایجاد می‌کند تا مسیر خروج ادرار بازتر شود.
در روش مورد استفاده در این مطالعه، برش از قسمت گشادشده حالب به سمت ناحیه تنگ‌شده و در موقعیت ساعت ۶ انجام می‌شد. به توضیح پژوهشگران، این شیوه امکان کنترل بهتر عمق و طول برش را فراهم می‌کند و می‌تواند خطر آسیب به مخاط مثانه و ایجاد برگشت غیرطبیعی ادرار را کاهش دهد.
نتایج اولیه مطالعه نشان داد که آندویورترتومی در تمام بیماران مورد بررسی از نظر فنی با موفقیت انجام شده و عارضه بحرانی حین عمل یا در دوره ابتدایی پس از آن گزارش نشده است. همچنین در نخستین بررسی سونوگرافی پس از خارج کردن استنت‌ها، در ۴۵ مورد از ۴۸ واحد حالبی روند کاهش گشادشدگی مشاهده شد.
در پیگیری بلندمدت نیز قطر قسمت انتهایی حالب به‌طور معناداری کاهش یافت؛ به‌گونه‌ای که میانگین قطر حالب از ۱۳.۹۱ میلی‌متر پیش از عمل به ۷.۵۶ میلی‌متر در آخرین بررسی سونوگرافی رسید.
بررسی عملکرد کلیه و جریان ادرار با استفاده از اسکن هسته‌ای همراه با داروی مدر نیز بهبود تخلیه ادرار را نشان داد. پیش از جراحی، هر ۴۸ واحد حالبی الگوی انسدادی در تخلیه ادرار داشتند، اما در آخرین پیگیری، الگوی تخلیه در ۴۴ واحد از ۴۸ واحد به وضعیت غیرانسدادی تغییر کرده بود.
همچنین میانگین زمان انتقال ماده ردیاب از بخش قشری کلیه (CTT) از ۱۰.۶۲ دقیقه پیش از عمل به ۲.۹۸ دقیقه در آخرین پیگیری کاهش یافت. نیمه‌زمان تخلیه ادرار پس از مصرف داروی مدر (T1/2) نیز از ۳۰.۳۳ دقیقه به ۱۶.۵۹ دقیقه رسید. این تغییرات از بهبود جریان و تخلیه ادرار پس از مداخله جراحی حکایت دارند.
با این حال، تغییر عملکرد نسبی کلیه‌ها (DRF) از ۴۷.۲۳ درصد پیش از عمل به ۴۸.۸۴ درصد در آخرین پیگیری، از نظر آماری معنادار نبود؛ بنابراین یافته‌های این پژوهش افزایش قطعی عملکرد کلیه را تأیید نمی‌کند و بیشتر بر بهبود تخلیه ادرار و حفظ عملکرد کلیه دلالت دارد.
بر اساس تعریف پژوهشگران، زمانی درمان موفق محسوب می‌شد که گشادشدگی غیرطبیعی حالب به میزان قابل توجهی برطرف شود و بیمار در طول دوره پیگیری به جراحی دیگری نیاز پیدا نکند. با این معیار، میزان موفقیت آندویورترتومی در پیگیری کوتاه‌مدت ۹۷.۹۱ درصد و در پیگیری بلندمدت ۹۱.۶۷ درصد گزارش شد؛ به این معنا که ۴۴ واحد از ۴۸ واحد حالبی بدون نیاز به مداخله جراحی مجدد بهبود یافتند.
در جریان پیگیری بلندمدت، در ۱۰ کودک، معادل ۱۳ واحد حالبی، گشادشدگی حالب باقی ماند یا به‌طور موقت تشدید شد. از میان این موارد، چهار واحد حالبی در نهایت به جراحی مجدد نیاز پیدا کردند.
در دو مورد، به دلیل بازگشت تنگی در قسمت انتهایی حالب، آندویورترتومی مجدد انجام شد. در یک مورد، به دلیل تداوم انسداد و بروز عوارض، یورتروستومی به معنای ایجاد مسیر خروج ادرار از حالب به سطح پوست انجام گرفت و در مورد دیگر، به دلیل باقی ماندن انسداد در محل اتصال لگنچه کلیه به حالب، جراحی پیلوپلاستی صورت گرفت.
در مقابل، ۹ واحد حالبی دیگر که همچنان گشادشدگی داشتند، بدون نیاز به جراحی مجدد و با مراقبت و پیگیری منظم، به‌تدریج بهبود یافتند. این یافته نشان می‌دهد باقی ماندن گشادشدگی حالب در سونوگرافی لزوماً به معنای شکست درمان نیست و تصمیم‌گیری درباره جراحی مجدد باید با توجه به علائم کودک، عملکرد کلیه و نتایج تصویربرداری انجام شود.
پژوهشگران تاکید کردند که مگااورتر انسدادی اولیه در برخی کودکان ممکن است با رشد آنها به‌تدریج بهبود پیدا کند و به همین دلیل، انجام جراحی برای همه بیماران ضروری نیست. به گفته آنها، پزشکان معمولاً در صورت بروز عفونت ادراری تب‌دار مکرر، درد پهلو یا شکم، افزایش پیشرونده گشادشدگی حالب، کاهش عملکرد کلیه یا مشاهده شواهد انسداد قابل توجه در اسکن‌های عملکردی، مداخله جراحی را در نظر می‌گیرند. از این رو، انتخاب دقیق بیماران و ارزیابی کامل پیش از عمل برای دستیابی به نتایج مطلوب اهمیت دارد.
با وجود نتایج امیدوارکننده، این پژوهش محدودیت‌هایی دارد. مطالعه در یک مرکز درمانی و به‌صورت گذشته‌نگر انجام شده و تنها ۴۱ کودک را شامل می‌شود. همچنین جراحی‌ها توسط پزشکی با تجربه بسیار زیاد در این روش انجام شده‌اند؛ بنابراین ممکن است نتایج مشابه در سایر مراکز، به‌ویژه مراکزی با تجربه کمتر به دست نیاید.
از سوی دیگر، انتخاب بیماران برای جراحی و ارزیابی انسداد بر اساس یافته‌های بالینی و تصویربرداری انجام شده است که می‌تواند بر نتایج تأثیرگذار باشد.
پژوهشگران همچنین به محدودیت دسترسی به برخی مواد رادیودارویی در کشور اشاره کرده‌اند که موجب استفاده از اسکن‌های DTPA و EC برای ارزیابی عملکرد و تخلیه ادرار شده است؛ در حالی که به گفته آنها، اسکن MAG3 می‌تواند در ارزیابی انسداد حالب، به‌ویژه در کودکان کم‌سن، روش مناسب‌تری باشد.
نویسندگان مقاله در جمع‌بندی اعلام کرده‌اند که آندویورترتومی می‌تواند گزینه‌ای ارزشمند و کم‌تهاجمی برای درمان کودکان منتخب مبتلا به مگااورتر انسدادی اولیه باشد. میزان موفقیت بلندمدت بالا و خطر پایین ایجاد برگشت غیرطبیعی ادرار از مثانه به حالب از جمله مزایای این روش عنوان شده است.
با این حال، آنها بر ضرورت انتخاب مناسب بیماران، ارزیابی دقیق پیش از عمل و پیگیری منظم پس از جراحی تأکید کرده‌اند و انجام مطالعات آینده‌نگر و چندمرکزی را برای روشن‌تر شدن جایگاه این روش در مقایسه با سایر شیوه‌های درمانی ضروری دانسته‌اند.
نتایج این پژوهش در مقاله‌ای با عنوان «پیامدهای بلندمدت آندویورترتومی در کودکان مبتلا به مگااورتر انسدادی اولیه: تجربه یک مرکز» در Journal of Endourology منتشر شده است.